HMO HMO는 Health Maintenance Organization의 약자로 1차 진료의(Primary Care Physician)를 통해서 의료 서비스를 받는 의료보험 체계를 말한다. 자신이 가입한 의료보험이 HMO에 속해 있는 경우, 병원을 가야 할 일이 생기면 제일 먼저 1차 진료의를 찾아가야 한다. 그 이후에 1차 진료의가 다른 병원이나 의사를 연결해줄 경우 다른 곳으로 진료나 치료를 받으러 갈 수 있다.

PPO PPO는 Preferred Provider Organization 의 약자로 1차 진료의가 정해져 있지 않고 자신이 원하는 병원을 선택해서 갈 수 있는 의료보험 체계다. 다만 아무 병원이나 갈 수 있는 것은 아니고 자신이 가입한 의료보험 회사와 계약이 체결된 병원에 가야 한다. HMO와 달리 1차 진료의를 거치지 않기 때문에 병원 선택이 자유롭다.

코페이먼트 (Copayment)

보통 줄여서 코페이(Copay)라고 부른다. 병원이나 의사를 방문할 때마다 지불해야 하는 금액으로 기본 진찰료 정도로 이해할 수 있다. 보험에 따라 코페이 금액이 달라지며 비싸고 좋은 보험일수록 코페이 금액이 없거나 낮다. 보통 $5에서 $30 정도의 코페이 금액이 책정된다.

디덕터블 (Deductible)

보험 적용을 받기 전에 보험 가입자가 자비를 들여 병원비를 지불해야 하는 금액이다. 예를 들어 디덕터블이 $5,000인 보험에 가입한 상태에서 병원비가 $8,000이 나왔다면 우선적으로 보험 가입자가 $5,000을 내야 한다. 그 뒤에 나머지 $3,000에 대하여 보험 약관에 따라 보험사가 병원비를 일부 또는 전부 지급하게 된다. 보험료가 비쌀수록 디덕터블 금액은 낮아진다. 디덕터블은 1인당 금액이 정해져 있을 수 있고, 가족 전체가 같은 보험에 가입되어 있을 때는 가족 단위로 디덕터블 금액이 정해질 수도 있다. 디덕터블 금액은 보통 1년 단위로 설정된다.

코인슈어런스 (Coinsurance)

디덕터블을 제외한 나머지 의료비에 대하여 보험 회사와 보험 가입자가 납부해야 하는 비율을 나타낸다. 보통 100/0, 90/10, 80/20 같은 방식으로 표시한다. 앞에 나와 있는 숫자가 보험 회사가 부담하는 비율(100%, 90%, 80%), 뒤쪽의 숫자가 보험 가입자가 부담해야 하는 의료비 비율(0%, 10%, 20%)이다. 코인슈어런스가 80/20, 디덕터블이 $5,000인 보험에 가입했을 때 병원비가 $12,000이 나왔다고 가정해보자. 이 경우 보험 가입자가 납부해야 하는 금액은 $6,400이다. 우선 디덕터블 $5,000을 내야 하고 추가로 $7,000의 20%, 즉 $1,400을 내야 하기 때문이다.

자비 부담 최대 한도 (Out of pocket Maximum) 

보험 가입자가 부담하는 금액의 연간 최대치이다. 보험 가입자가 과도하게 의료비를 지출하는 것을 막기 위해 설정되었으며, 말 그대로 주머니에서 나가는 돈의 최대치를 정해 놓은 것이다. 코페이, 디덕터블, 코인슈어런스 등으로 지출된 모든 금액이 연간 최대치를 넘어설 경우 나머지 금액은 모두 보험회사가 지급하게 된다.