▶ PPO와 HMO의 차이점과 이 보험은 어떤 시스템인가, HMO인가 혹은 PPO인가?
HMO(health maintenance organization)는 매달 또는 분기당 보험료(preminum)를 부과하고 이에 대해 “관리형의료혜택(managed care)”을 제공한다. 이 HMO의 의료보험에 가입하면 자신이 선택한 커버리지에 따라 보험료를 지불하며 예방진료(preventive care)로부터 수술 등 병원진료까지  전부 이용할 수 있다. 이 HMO의 특징은 1차진료의(primary care physician)에 의해 관리되며 모든 보험가입자들은 자신의 1차 진료의를 정해야 한다.  의료를 한 곳에서 해결하는 원스탑 서비스라는 장점을 지닌다. 1차진료의(primary care physician)는 일반진료의(general practitioner)들이 주로 맡지만 때로는 내과의, 가정의, 소아과의가 맡을 때도 있다. HMO는 보험료 외에도 코페이먼트(co-payment )를 부과키도 한다.  
그러나 의료보험을 제공하는 병원 등을 벗어나 전문의를 만나야 할 때는 반드시 1차진료의의 추천(referral)을 받아야 한다. 또 하나의 가장 큰 단점은  네트워크 내에서만 치료받을 수 있다는 것으로 사는 지역을 벗어나 여행시 아주 제한된 관련 병원에서만 치료를 받을 수 있다는 것이다. 커먼웰쓰케어(Commonwealthcare)는 HMO 플랜으로  MA주 밖을 벗어나면 전혀 의료혜택을 받을 수 없다.
PPO( preferred provider organization)플랜은 의료보험회사가 일련의 네트워크를 형성하고 있는 의사, 병원 등과 계약을 맺고  보험가입자들에게는 저렴한 가격에 이들  네트워크의 의사,병원 (이들을 preferred provider라 함)을 이용할 수 있도록 하는 제도. 일반적으로 의료보험사는 보험 가입자들이 이들 네트워크 병원을 이용하면 이들 병원에 계약된 수수료를 지급한다. 따라서 보험가입자들은 네트워크 안의 병원을 이용하면 저렴한 코페이먼트만 부담하면 된다. 그러나 네트워크 외의 유명 병원을 방문시에는 일부금액을 보상(reimburse)해준다.


[가입 절차 및 보험 회사와 혜택 선택에 대하여]

▶ 가입 신청서 작성시 필요한 구비 서류는 무엇인가?
신청시 필요한 서류는 ■세금보고서 및 최근 2장의 페이스텁(pay stubs)  ■시민권 또는 출생증명서 및 신분등(운전면허증) ■미국시민이 아닌 가족들은 영주권 등 이민국이 발급한 신분증명서의 앞 뒷면 복사본

▶ 가입 신청서를 제출하고 어떤 절차를 거쳐야 하는가?
가입신청서를 제출해서 승인 편지를 받게되면 편지에는 각종 의료 혜택에 대한 내용과 보험가입에 대한 내용이 나와 있다. 이에 따라 한인들은 커먼웰쓰케어에 가입해야하는데 www.macommonwelthcare.com의 웹사이트를 방문 가입하거나 Customer Service at 1-877-MA-ENROLL(623-7773)에 전화 가입해야한다.  또 보험회사를 선정하고 보험료를 납부하면 보험카드를 받게 된다. 이후 1차진료의를 선정해야 한다.

▶ 보험 회사와 혜택 선택시 판단의 기준은 무엇이 되어야 하는가?

[의료 보험 자격의 대한 부분]

비자 상태를 기준
보험을 가입할 수 있는 비자 상태는? 시민권자, 영주권자 그리고 영주권 신청자 등이다. L비자, H-1B비자 및 기타 비자, 서류미비자들은 특수한 경우가 아니고는 커먼웰쓰케어를 신청할 수 없다. 그러나 주정부의 보조가 없는 커먼웰쓰초이스는 구입할 수 있다. 한가지 알아두어야 할 사실은 L비자, H-1B비자 및 기타 비자, 서류미비자들도 세금을 납부하는 경우 반드시 7월 1일까지는 보험에 가입해야 한다는 사실이다. 만약 생계가 어려울 경우 웨이버를 신청해야 한다.
모든 사람들은 이민신분에 관계없이 소득에 따라 프리케어, 매쓰헬쓰리미티드(임신), 헬씨 스타트(임신), CMSP(18세 이하의 어린이 보험)를 신청할 수 있다.

수입 상태를 기준
수입에 따라 다른 보험을 선택해야 한다면 그 수입 기준은 얼마가 되고, 보험료와 혜택은 어떻게 달라지는가?
수입은 연방 빈곤선 300%이하여야 한다.
가족 소득이 아래보다 적어야 한다.
가족수  월                 1년
1        $2,552.50        $30,630
2        $3,422.50        $41,070
3        $4,292.50        $51,510
4        $5,162.50        $61,950
5        $6,032.50        $72,390
6        $6,902.50        $82,830
7        $7,772.50        $93,270
8        $8,642.50        $103,710

[기존의 보험에 가입하고 있는 사람들의 질문]

▶ 정부에서 지원해 주는 보험과 개인이 가입하는 보험의 차이점은 무엇인가?
예) 보험료, 보험 혜택, 진료 혜택의 범위와 절차
일단  주정부에서 관련해 제공하는 보험은 소득이 연방빈곤선 300%이하인 사람들에게 제공하는 커먼웰쓰케어(Commonwealth Care)와 300% 이상인 중·저소득층에게 제공하는 커먼웰쓰초이스(Commonwealth Choice)이 두가지가 있음을 알아야 한다.  커먼웰쓰케어는 보험료의 일부 또는 전부를 주정부에서 보조해주기 때문에 가격이 저렴하다. (표참조) 커먼웰쓰 초이스는 개인이 가입해야 하며 정부의 보조가 없다. 그러나 정부 즉 헬쓰케어 커넥터가 개입 각 보험사로부터 저렴한 의료보험 플랜을 입찰 받아 주민들에게 제공하기 때문에 비교적 저렴한 편이다.

▶ 정부에서 보험료를 지원해 준다면 어떤 식으로 어떻게 지원을 누구를 위해 해 주는 것인가?
예) 자영업자에게 부여되는 가능한 금전적 혹은 세금적 혜택은?
이미 위에서 설명했듯이 보험료를 저렴하게 낮춰서(정부가 보험료의 일부를 부담해서) 저소득층이 저렴하게 보험을 살 수 있게한다. 따로 돈을 지급하거나 하지 않는다. 보험료와 의료비용은 세금 공제 대상이다. 추후 세금에서 공제된다.

▶정부에서 요구하는 보험을 반드시 가입해야 되는가?- 개인 보험을 그대로 유지해 상관은 없지 않은가? 그 이유는 개인적으로 가입하는 보험보다는 그 혜택이 약한 것 같다.
반드시 그렇지 않다. 만약 개인이 돈을 많이 지불하더라도 혜택이 좋은 보험을 보유하고 있다면 굳이 정부에서 관여하는 커먼웰쓰초이스에 가입할 이유가 없다. 아무 보험이나 가입하면 벌금을 물지 않는다. 단 보험은 2009년 1월 부터 반드시 처방약(Prescription Drug) 커버리지를 포함하여야 한다.


[정부에서 어떤 보조를 해 주는가]

▶지원 혜택은 무엇인가?
위에서 대답한 것과 중복됨

[보험 가입에 대한 기한과 불이익]
▶언제까지 가입을 해야 하는가?
오는 7월 1일까지 가입해야 한다. 어떤 보험이든 상관없다.

▶기한내에 가입을 하지 않을 경우 어떤 불 이익을 당하는가?
내년에 세금 리턴을 받지 못하게 된다. 이듬해부터는 상당금액의 패널티가 부과된다. 월급이 차압될 수도 있다.

▶종업원들의 보험을 가입을 위해 업주가 보험료의 일부를 지불해야 하는가?
반드시 그렇지는 않다. 단 풀타임 종업원이 50명 이상인 사업체에서는 종업원에게 보험을 제공하든지 아니면 불이익을 당하게 된다. 하지만 이 미만의 종업원을 가진 사업체는 보험료를 지불하지 않아도 된다.

▶ 만약 주 정부에서 종업원들의 보험료를 지원해 준다면 업주에게 어떤 혜택이 있는가?
당연히 좋은 것 아닌가.  종업원들이 저렴한 보험을 가지게 되니 50명 이상이  아닌 경우 특별하게 보험혜택을 주지 않아도 된다.

▶수입이 제한선인 300% 초과 할 경우, 보험료와 보험 혜택은 어떻게 달라지는가? 그리고 신청서는 어떻게 다른가?
앞에서도 밝혔듯이 수입이 연방빈곤선의 300% 초과 할 경우, 주정부가 주내 의료보험회사들로부터 입찰을 받아 선택한 커먼웰쓰초이스(Comonwelth Choice)에 가입할 수 있다. 참여한 보험회사는 블루크로스 블루쉴드, 커넥티케어, 팔론 커뮤니티, 하버드 필그림, 텁스 헬쓰플랜, 헬쓰 뉴잉글랜드, 네이버후드 헬쓰플랜(Blue Shield of Massachusetts, ConnectiCare, Fallon Community Health Plan, Harvard Pilgrim Health Care, Health New England, Neighborhood Health Plan and Tufts Health Plan.) 등으로 사실상 MA주에서 보험을 제공하는 대부분의 보험사가 이 커먼웰쓰초이스를 제공한다고 보면 된다.
보험료는 개인이 가입하는 것에 비해 엄청 저렴하다. 가장 저렴한 플랜은 개인당 $175로 추후 세금 공제를 받으면 실질적으로는 한달에 $109정도라고. 하지만 어느 보험사를 선택하느냐 어떤 플랜을 선택하느냐에 따라 보험료와 혜택은 조금씩 달라진다. (위에 있는 보험사로부터 개인이 보험을 사는 경우 $5,000 디덕터블의 보험플랜의 금액은 월 $335이다, 커먼웰쓰초이스는 디덕터블이 $2000을 넘어선 안된다)
보험혜택은 입원, 통원치료와 예방치료, 처방약, 정신병 입원, 통원 치료, 치과 치료, 시력 등이  있으며 보험사 및 보험 플랜에 따라 치과보험의 혜택이 포함될 수도 있고 포함되지 않을 수도 있을 것으로 보인다. 자세한 플랜은 아직 발표되지 않았다.
신청서는 아직 나오지 않았다. 5월 1일부터 가입을 시작하므로 4월 말 경 선보일 것으로 보인다.

[보험 혜택]

▶ COPAYMENT는 얼마인가?
커먼웰쓰케어(빈곤선 300%이하)와 커먼웰쓰 초이스는 코페이먼트의 체계가 다르다. 또 혜택 항목에 따라 다르다. 일례로 커먼웰쓰 케어는 의사 방문이 $5-20이며 커먼웰쓰 초이스는 $25-50이다.

▶ 병원 선택의 영역은 어디까지인가?
커먼웰쓰 케어를 제공하는 네 보험사는 BMC HealthNet Plan, Fallon Community Health Plan, Neighborhood Health Plan, Network Health 등이다. 이들 플랜이 지정하고 있는 병원만 선택할 수 있다. 하지만 병원 외의 전문의를 찾기 위해서는 반드시 1차진료의에게 추천을 받아야 한다.

▶ EMERGENCY 사용시 반드시 MA 주 안에 있는 병원에 가야만 하는가?
비상시에는 가까운 병원으로 가는 것이 원칙이다.

▶  만약 타주에서 급하게 병원을 가야할 때는 어떻게 해야하는가?
응급치료는 연방정부에 의해 어느 곳에서든 치료를 받을 수 있도록 했다.

▶ 치과 부분에 대한 혜택은 있는가?
커먼웰쓰케어의 경우 소득이 연방빈곤선 100%이하인 사람만 매쓰헬쓰를 통해 치과보험 혜택을 받는다.  Fallon Community Health Plan은 덴탈이 포함된다고 밝히고 있다. 따라서 만약 해당지역에서 이 플랜 가입이 가능하며 덴탈보험을 원하는 경우  Fallon Community Health Plan을 선택하는 것이 좋을 듯.
커먼웰쓰 초이스는 어느 플랜이 치과보험을 포함하는지 살펴보아야 한다.

▶ 만약 보험료를 내지않아 보험이 취소가 된 경우, 다시 유지하기 위해서는 어떻게 해야하는가?
보험가입은  1년단위기 때문에 다음해에 다시 가입해야 할 것으로 보인다.

▶ 혜택의 한계는 어디까지인가?
혜택의 한계는 없다. 정기건강검진은 1차진료의에게 문의해야 할 것이므로 현재로서는 파악 불가능함. 그러나 앞에서 밝힌 보험 혜택 외의 암  등에 대해서는 치료여부를 알아보아야 한다.

[타 주 거주하며 MA 주에 가게가 있는 경우?]
▶ 반드시 보험을 가입해야 하는가?
그럴 필요 없음



이 기사는 뉴잉글랜드 한인회와 뉴잉글랜드 세탁협회가 한인들을 대상으로 질문을 모으고 보스톤 코리아가 기사를 작성하는 등 공동으로 작업한 것임을 알려드립니다. 전체 질문을 작성한 한인회 기획실 김남률씨의 노고에 감사드립니다. 아직도 많은 부분이 진행중에 있기 때문에 일부 답변은 추후 변경될 수도 있음을 알려드립니다. (편집자 주)

장명술([email protected])