보스톤코리아

(보스톤=보스톤코리아) 한새벽 기자 = 인기가 높았던 민영 보험사 운영 메디케어 어드밴티지 플랜이 하나 둘씩 폐지, 또는 축소되면서 메디케어 가입자들은 더 이상 과거와 동일한 어드밴티지 플랜을 이용할 수 없는 혼란에 빠지게 됐다.

최근 약값과 의료비의 급등, 가입자 증가, 연방정부의 지불 구조 변화 등으로 인해 수익성이 악화되면서 보험사들이 대대적인 구조조정에 들어갔기 때문이다.

보스톤글로브는 매사추세츠 주 내 세 개 주요 보험사의 메디케어 어드밴티지 플랜에 가입한 약 7만 명, 즉 전체 가입자의 6분의 1가량이 직접적인 영향을 받을 것으로 예상했다.

81세의 에드워드 데일리는 블루크로스 블루쉴드(Blue Cross Blue Shield, 이하 BCBS)의 메디케어 어드밴티지 플랜을 오랫동안 ‘굿딜’이라고 여겨왔다. 하지만 내년부터 그의 월 보험료는 87달러에서 108달러로 약 25%나 오를 예정이다. 여기에 기본 메디케어 가입자 모두가 내야 하는 2025년 기준 월 185달러의 프리미엄이 추가된다. 데일리의 플랜은 치과 보장 범위도 축소됐다.

그는 “다른 회사로 옮기려 했지만, 다른 메디케어 어드밴티지 플랜의 보험료는 오히려 더 비쌌다”며 “모두 크게 오르고 있다”고 말했다.

메디케어 어드밴티지 시장 1위 사업자인 포인트32헬스(Point32Health·하버드 필그림 및 터프츠 헬스플랜의 모회사)는 내년부터 무보험료 PPO 플랜을 폐지하고, 보험료 없는 HMO 플랜 두 개를 하나로 통합한다.

BCBS도 무보험료 플랜을 없애고, 월 56달러를 부과하는 새로운 플랜으로 대체한다. HMO 플랜은 1차 진료의를 통한 진료 조정과 전문의 의뢰(referral)가 필요하지만, PPO는 환자가 별도의 의뢰 없이 전문의 진료를 받을 수 있다.

이 같은 재편은 환자 진료에도 직접적인 영향을 미친다. BCBS와 유나이티드헬스케어(UnitedHealthcare)는 매스 제너럴 브리검(Mass General Brigham) 소속 1차 진료의들을 메디케어 어드밴티지 네트워크에서 제외했다. 이로 인해 환자들은 새 의사를 찾아야 하거나, 새로운 보험으로 갈아타거나, 아니면 더 높은 본인부담금을 감수해야 한다.

BCBS는 또 다른 대형 의료기관인 베스 이스라엘 레이히 헬스(Beth Israel Lahey Health) 소속 1차 진료의들도 PPO 플랜에서 제외했다. 보험사와 병원 시스템은 구체적인 이유를 밝히지 않았지만, 전문가들은 결국 돈 문제라고 짚었다. 보험사가 지급하려는 진료비와 병원이 받아들이려는 수준의 격차가 원인이라는 것이다.

보스턴대 공중보건대학 앨런 세이거 교수는 “보험사와 의료기관 간의 재정적 마찰이 계속되는 하나의 단면”이라고 설명했다.

BCBS는 2021년 메디케어 어드밴티지 플랜으로 360만 달러의 이익을 냈지만, 지난해에는 1억1,300만 달러의 손실을 기록했고 올해는 1억8,500만 달러의 손실을 예상하고 있다.

BCBS 정부 프로그램 담당 부사장 크리스타 바워스는 “업계 전체가 지금 구조적 격변을 겪고 있다”고 말했다.

보험사들은 여전히 여러 선택지를 제공하고 있다고 주장한다. BCBS는 내년에 매사추세츠주에서 3개의 PPO와 4개의 HMO 플랜을 제공할 예정이며, 유나이티드헬스케어는 거의 모든 개인 가입자가 올해와 동일한 플랜에 접근할 수 있을 것이라고 밝혔다.

하지만 전국적으로는 메디케어 어드밴티지 가입자 수가 2025년 3,490만 명에서 2026년 3,400만 명으로 줄어들 것으로 전망된다. 전체 메디케어 가입자 중 메디케어 어드밴티지를 이용하는 비율도 50%에서 48%로 떨어질 전망이다.

이번 오픈 등록 기간은 10월 15일부터 12월 7일까지 진행된다. 그러나 향후 메디케어 어드밴티지의 형태가 어떻게 바뀔지는 여전히 불투명하다.

1997년 ‘메디케어+초이스’(Medicare+Choice)로 시작된 메디케어 어드밴티지는 의료·약품 보장을 통합하고, 치과·시력·피트니스 등의 추가 혜택을 제공하면서도 거의 무료 또는 저렴한 보험료로 인기를 얻었다.

정부는 가입자 1인당 일정 금액을 보험사에 지급하고, 보험사는 그 비용보다 적게 지출할 경우 이익을 얻는 구조다. 하지만 노인 인구의 증가, 의료 서비스 이용 확대, 약값 상승 등으로 비용 통제가 점점 어려워지고 있다. 특히 암 치료용 주사제 가격 상승이 메디케어 어드밴티지 재정 부담을 가중시키고 있다.

여기에 인플레이션 감축법(IRA) 시행으로 보험사가 부담하는 처방약 가격 계산 방식이 바뀌었고, 위험 점수(Risk Score)를 계산하는 방식도 개편되어 보험사가 받는 월 지불액이 줄었다.

트럼프 행정부는 내년에 보험사에 대한 연방 정부 지급액을 약 5% 인상(250억 달러 규모)할 예정이지만, 최근 몇 년간의 의료비 상승률에는 못 미친다. 매사추세츠의 경우 2023년 의료비 지출이 9% 가까이 증가했다.

이익이 줄어드는 가운데 일부 보험사들은 시장에서 철수하고 있다. 시그나(Cigna)는 올해 초 메디케어 어드밴티지 부문을 매각했고, BCBS버몬트를 비롯한 6개 이상 보험사가 내년 사업 철수를 예고했다. 지난해에는 웰케어(WellCare)가 매사추세츠 시장에서 철수해 7,000명 이상이 다른 플랜을 찾아야 했다.

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