매사추세츠 건강보험 사전 승인 대폭 폐지… 소비자에게 무엇이 달라지나 > 뉴스 보스톤코리아

(보스톤 = 보스톤코리아) 장명술 기자 = 매사추세츠가 의료보험 사전 승인 제도를 대폭 손질하며, 비용을 절감하고 보험 심사로 치료가 늦어지는 구조를 개혁한다. 지금껏 미국 의료제도의 문제점을 직시하고 개선하는 시도가 한 번도 없었다는 점에서 힐리 주지사의 첫걸음은 작지만 큰 의미를 갖는다. 

모라 힐리 주지사는 14일 필수 의료서비스에 대해 건강보험 사전 승인(prior authorization) 제도를 폐지하는 개혁안을 발표했다. 의료 서비스를 더 빠르고 쉽게, 그리고 더 저렴하게 이용할 수 있도록 한다는 것이다. 

이에 따라 매사추세츠주 보험부(Division of Insurance, DOI)는 주 전반의 사전 승인 규정을 개정해 응급 및 긴급 진료, 1차 진료, 만성질환 관리, 작업치료와 물리치료, 일부 처방약 등에 대해 보험사의 사전 승인을 요구하지 않도록 했다. 

사전 승인 제도는 의사가 특정 치료나 약을 제공하기 전 보험사의 허가를 받아야 하는 절차로, 수일에서 길게는 수주까지 치료가 지연되는 사례가 반복돼 왔다. 의료 남용과 비용을 통제하기 위한 의도였지만 치료 지연으로 이용이 줄어 비용이 감소하는 효과를 발생시켰고, 참지 못한 환자들을 응급실을 찾게 되는 결과를 낳았다. 

또 서류 처류 과정에서 발생하는 행정 비용은 결국 환자와 고용주가 부담하는 보험료 인상으로 이어진다는 지적도 꾸준히 제기돼 왔다. 불필요한 보험 심사로 인한 진료 지연과 행정 비용이 사전 승인으로 절약하는 비용보다 더 커지며 의료비 상승의 주요 원인으로 작용해 왔다는 것이 주정부의 지적이다. 

프레밍햄 찰스리버메디컬어소시에이츠에서 내과 전문의 및 주치의로 근무하고 있는 이용현 박사는 이번 개선이 “의미있는 변화”라고 반겼다. “사전 승인 절차는 단순한 서류 한 장 수준이 아니라, 반복적인 서류 제출, 보험사와의 전화 통화, 추가 자료 요청, 재심 요청까지 이어지는 경우가 많다. 이 과정에서 의료진뿐 아니라 간호사, 행정 직원들이 상당한 시간을 소모하게 되고, 그만큼 환자 진료에 집중할 수 있는 시간이 줄어든다. 특히 만성질환 관리나 표준적인 검사·치료에서도 사전 승인을 기다리느라 진료가 지연되는 사례는 현장에서 흔하게 발생한다”고 문제점을 지적했다. 

이번 개편으로 소비자가 체감하는 변화도 뚜렷하게 드러나게 된다. 당뇨병 환자는 질환과 관련된 검사, 의료기기, 약물 전반에 대해 더 이상 사전 승인을 받을 필요가 없다. 류마티스 관절염 환자가 보험사를 변경하더라도 기존 치료에 대한 사전 승인은 최소 3개월 동안 그대로 인정된다. 다발성 경화증(multiple sclerosis) 환자가 재발로 긴급 치료가 필요한 경우, 보험사는 24시간 이내에 승인 여부를 결정해야 한다.

주 정부는 이러한 조치가 치료 지연을 줄이고, 불필요한 응급실 방문을 예방하는 효과로 이어질 것으로 기대하고 있다. 보험 서류 처리에 소요되던 시간이 줄어들면 의료진이 행정 업무보다 환자 치료에 집중할 수 있다는 설명이다. 이용현 원장도 “이번 개편으로 줄어들 수 있는 가장 큰 부담은 ‘불필요한 승인대기 시간’과 ‘행정업무 스트레스’”라고 밝혔다. 

앞서 지적했듯 행정 비용 문제도 이번 개편의 중요한 배경이다.  저렴하고좋은헬스케어 위원회(Council for Affordable Quality Healthcare)에 따르면, 2023년 미국 의료 업계는 사전 승인과 관련된 행정 비용으로 약 13억 달러를 지출했으며, 이는 전년 대비 30% 증가한 수치다. 건당 행정 처리 비용은 약 6달러에 달한다. 매사추세츠는 사전 승인 사용을 표준화하고 제한함으로써 의료 접근성 개선과 함께 시스템 전반의 비용을 낮추겠다는 전략이다.

이번 필수의료 사전승인 폐지는 의료부분 전체적인 사전승인 폐지가 아진 선택적인 폐지를 의미한다. 주 정부는 MRI 를 비롯한 고가의 검사, 고가의 약물 등 당초 사전승인 제도가 의도했던 의료남용을 막기 위한 통제는 여전히 허용한다.  남용으로 인한 의료비용 상승는 결국 건강 보험료 인상으로 이어지기 때문이다. 

매사추세츠 보험사 협회(Massachusetts Association of Health Plans)가 의뢰한 밀리맨(Milliman)의 보고서에 따르면 사전승인제도를 전면적으로 폐지하는 경우 보험사들은 개인당 매년 $600-1,500까지 추가 비용을 지출해야 한다고 산정했다. 

협회의 로라 펠리그리니 대표는 “사전승인은 단순한 행정 절차가 아니라 남용을 막고 증거 기반 치료를 장려하기 위한 안전장치이며 환자를 불필요한 비용으로부터 보호하기 위한 것”이라고 강조했다. 

밀리맨의 보고서는 전면적인 사전승인의 폐지를 가정하고 과거에는 포기했던 치료 요청이 한꺼번에 쏟아지는 의료남용까지 포함한 계산이며, 더구나 행정비용감소, 치료 지연 개선으로 인한 장기 비용 감소 등은 아예 고려하지 못했음을 명시하고 있다. 따라서 이번 개선이 선택적인 폐지란 점을 감안할 때 실제 비용증가는 거의 미미할 것으로 추정된다.  

힐리 주지사는 “의료가 너무 많은 사람들에게 여전히 어렵고 비싸다”며 “필요한 치료를 더 빠르고 더 저렴하게 받을 수 있도록 전국에서 가장 포괄적인 개혁에 나서고 있다”고 밝혔다.

주 정부는 이번 조치와 함께 ‘의료비 부담 완화 워킹그룹’을 출범시켜 의료비 상승의 구조적 원인에 대한 추가 대책도 마련할 계획이다. 행정 낭비, 가격 책정 관행, 시스템 비효율 등을 점검해, 환자와 가정, 고용주의 부담을 장기적으로 낮추는 방안이 논의될 예정이다.

매사추세츠는 이번 사전 승인 개편이 단기적인 규제 완화를 넘어, 미 의료제도의 문제점인 의료비 상승 구조 자체를 손보는 출발점이 될 것이라고 강조하고 있다.

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