내년 메디케어, 그대로 유지해도 될까?…처방약 비용·병원망 확인해야

메디케어 가입자들의 가을 보험 변경기간이 다가왔다. 이 기간에는 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage)나 처방약 보험인 파트 D를 변경하고, 오리지널 메디케어와 어드밴티지 사이에서 보장 방식을 바꿀 수 있다. 변경한 보험은 2027년 1월 1일부터 적용된다.

 2027년에는 처방약 보험의 연간 본인부담금액(Out-of-pocket costs) 상한이 오르고, 일부 처방약 보험의 보험료 인상을 완화해 온 연방 지원이 종료된다. 올해 이용한 보험을 계속 유지하더라도 내년에 내는 비용과 보장 내용이 다를 수 있게 된다. 

연방 메디케어·메디케이드서비스센터(CMS)의 확정 기준에 따르면, 파트 D가 보장하는 처방약의 연간 본인부담금액 상한은 올해 2,100달러에서 내년 2,400달러로 300달러 오른다. 표준 디덕터블도 615달러에서 700달러로 오른다. 디덕터블은 보험이 비용을 분담하기 전에 가입자가 먼저 부담하는 금액으로, 실제 적용액은 플랜에 따라 더 낮을 수 있다.

본인 부담 금액 2,400달러는 파트 D 보장 대상 처방약에만 제한적으로 적용되는 기준이다.  보험료나 보험이 보장하지 않는 약값은 포함되지 않으며, 병원비와 진료비도 이 상한에 포함되지 않는다.

독립형 파트 D 보험료의 급격한 변동을 줄이기 위해 시행한 한시적 보험료 안정화 시범사업은 올해 말 종료된다. 이에 따라 가입자는 보험사가 보낸 내년도 변경 안내에서 실제 보험료를 확인해야 한다. 지원 종료가 모든 가입자에게 같은 금액의 인상을 의미하지는 않는다.

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CMS가 발표한 내년도 파트 D의 전국 기준 보험료는 월 41.33달러다. 이는 플랜별 보험료를 계산하는 기준 금액으로 가입자가 납부하는 월 보험료와 다르다. 기준 보험료의 연간 인상률 제한이 있지만 개인이 가입한 플랜의 실제 보험료는 큰 폭으로 오를 수 있다. 

비용을 낮추는 변화도 있다. 연방정부가 제약회사와 협상한 15개 추가 의약품의 가격이 2027년 1월 1일부터 적용된다. 올해 먼저 적용된 10개를 합치면 협상 가격 적용 대상은 25개로 늘어난다. 다만 가입자가 약국에서 실제로 내는 금액은 복용 약과 가입 플랜의 보장 조건에 따라 달라진다.

매사추세츠의 무료 메디케어 상담 프로그램인 샤인(SHINE)은 가입자들이 보험사의 연간 변경 안내서(Annual Notice of Change)를 꼼꼼히 살펴볼 것을 권고한다. 월 보험료뿐 아니라 복용 중인 약의 보장 여부, 약국별 비용, 주치의와 전문의가 내년에도 해당 보험을 받는지 확인해야 한다.

특히 메디케어 어드밴티지 가입자는 보험사 이름만 확인하지 말고 자신이 가입할 정확한 플랜을 기준으로 의료진과 병원의 참여 여부를 확인해야 한다. 보험료가 낮더라도 자주 이용하는 의료진이 보험망에서 빠지거나 처방약 부담금이 높아지면 전체 지출이 늘 수 있다.

보험 비교는 Medicare.gov에서 할 수 있다. 매사추세츠 주민은 SHINE을 통해 무료 상담을 받을 수 있으며, 상담 때 메디케어·보험 카드, 복용 약의 이름과 용량, 이용하는 의료진 목록을 준비하면 도움이 된다.

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